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Aber sie wollten nicht diejenigen sein, die diese Wahl getroffen haben.

Aber sie wollten nicht diejenigen sein, die diese Wahl getroffen haben.

Ubels Buch hat mein Denken darüber, wie Ärzte mit Patienten umgehen sollten, radikal verändert.

Paternalismus in der Medizin ist tot. Regeln der Patientenautonomie. Wir respektieren das Recht der Patienten, ihre Behandlung selbst zu bestimmen, auch wenn uns ihre Entscheidungen unklug erscheinen. Patienten sollen tun und lassen, was sie wollen. Aber es gibt ein Problem: Patienten wissen möglicherweise nicht, was sie wirklich wollen. Emotionen und unbewusste und irrationale Kräfte beeinflussen ihre medizinischen Entscheidungen. Präferenzen können sich von einem Moment zum anderen ändern, und sie können sich mit subtilen Änderungen in der Beschreibung von Behandlungen und dem Rahmen der Probleme ändern. Ärzte müssen ein besseres Verständnis dafür entwickeln, was in den Köpfen ihrer Patienten vor sich geht, wie sie Behandlungsoptionen unbeabsichtigt beeinflussen können und wie sie mit den Patienten an einem gemeinsamen Entscheidungsprozess teilnehmen können. Es ist möglich, ohne Bevormundung Orientierung zu geben.

Die Biopsie zeigt Prostatakrebs. Der Arzt erklärt, dass das Sterberisiko in diesem speziellen Fall gering ist und die Optionen ein wachsames Abwarten anstelle einer Operation umfassen. Der Patient hört dies möglicherweise als “Ich habe Krebs und Sie werden nichts dagegen tun?!” Oder so erschrocken sein („Omigott, ich werde sterben“), dass er keine weiteren Informationen mehr verarbeiten kann. Ihm werden die Risiken einer Operation erklärt, aber er kann sich nicht vorstellen, wie es wirklich wäre, mit Impotenz oder Inkontinenz zu leben. Er kann sein Risiko für Nebenwirkungen und deren Auswirkungen auf sein Leben über- oder unterschätzen. Der Arzt verwendet typischerweise medizinische Wörter, die der Patient nicht versteht, und überhäuft ihn mit abstrusen Details über Gleason-Scores und atypische Zellen und ein nicht aggressives Erscheinungsbild bei der Biopsie. Der Urologe erkennt oft die emotionalen Auswirkungen der Diagnose nicht und reagiert nicht auf die Gefühle des Patienten. Er fragt, ob der Patient Fragen hat, und wenn der Patient keine stellt, ist er beruhigt, dass der Patient verstanden hat. Aber der Patient kann einfach verwirrt sein, zu Tode erschreckt und nicht in der Lage sein, seine Bedenken auszudrücken.

Wie wäre es?

Junge Menschen fürchten die Einschränkungen des Alters, aber Untersuchungen zeigen, dass das Glück mit zunehmendem Alter tatsächlich zunimmt. Die Leute denken oft, sie würden lieber sterben, als gelähmt zu sein, zu erblinden usw., weil sie sich nicht vorstellen können, wie es wirklich sein würde. Sie denken, sie wären furchtbar unglücklich. Aber in Wirklichkeit stellen sich Menschen, die sich diesen Herausforderungen stellen, schnell darauf ein und sind genauso glücklich wie zuvor. Die Menschen prognostizieren ihre eigenen langfristigen emotionalen Reaktionen auf alles, vom Beinverlust bis zum Lottogewinn. Der Gewinn von Millionen macht sie zunächst ekstatisch glücklich, aber mit der Zeit werden sie nicht glücklicher als Menschen, die nicht Lotto gespielt haben. Die anfängliche emotionale Auswirkung einer Verletzung oder Krankheit ist stark, aber sie lässt mit der Zeit nach. Menschen unterschätzen ihre emotionale Belastbarkeit. Mit anderen zu sprechen, die mit denselben Herausforderungen konfrontiert waren, kann ihnen helfen, genauer zu beurteilen, wie es für sie wäre. In einer Anekdote in dem Buch lehnt ein Patient eine Operation mit einer Kolostomie kategorisch ab, denkt jedoch nicht zu Ende, um zu erkennen, dass er lieber mit einer Kolostomie leben würde, als zu sterben. Es ist unklug, ein schnelles Urteil aufgrund einer anfänglichen emotionalen Reaktion zu fällen

Lassen Sie die Familie ihre Entscheidungen nicht bereuen

Familien zögern möglicherweise, Anweisungen „Nicht wiederbeleben“ zu genehmigen, wenn der Arzt ihnen sagt, dass der Patient im Sterben liegt und eine Wiederbelebung zwecklos wäre. Die derzeitige Praxis besteht darin, der Familie die Situation zu erklären und sie entscheiden zu lassen. Aber Ubel sagt:

Die Wiederbelebung eines sterbenden Patienten ist nicht das Schlimmste, was wir Ärzten tun können. Eine Familie dazu zu bringen, ihre Entscheidung zu bereuen, ist viel schlimmer… in den allermeisten dieser Gespräche stieß meine Empfehlung [für eine DNR-Bestellung] nicht auf Widerstand, sondern auf Erleichterung. Sie wollten nicht, dass ihr geliebter Mensch leidet, und sie wussten, dass die CPR ihre Schmerzen nur verlängern würde. Aber sie wollten nicht diejenigen sein, die diese Wahl getroffen haben. Meine Empfehlung half ihnen, indem sie die Entscheidungslast teilte.

Experimente in der Entscheidungspsychologie

Die Forschung hat gezeigt, wie irrational Menschen Entscheidungen treffen. Wenn sie versuchen, eine rote Jelly Bean zu bekommen, wählen sie lieber aus einer Schüssel mit 100 Jelly Beans mit 10 roten als aus einer Schüssel mit 10 Jelly Beans mit einer roten. Die Chancen sind genau gleich, aber irgendwie scheint die größere Schüssel mehr Chancen zu bieten, auch wenn sie rational verstehen, dass dies nicht der Fall ist. In einem hypothetischen Szenario, in dem eine virulente Grippe 10 % der Bevölkerung tötet und ein Impfstoff eine Infektion verhindert, aber ein Sterberisiko von 5 % birgt, ziehen die Menschen Untätigkeit mit einem höheren Sterberisiko einer Maßnahme vor, die zu einem halben Risiko führt. Auf der anderen Seite, wenn Patienten aufgefordert werden, sich zwischen dem wachsamen Warten auf einen Krebs zu entscheiden, dann besteht eine Chance von 10 %, dass sie schließlich getötet werden, und einer Chemotherapie, die den Krebs beseitigt, aber 5 % der Patienten aufgrund von Nebenwirkungen tötet, fast niemand entscheidet sich dafür Verzichten Sie auf die Behandlung, die das Risiko um die Hälfte reduziert. Anscheinend gibt es eine Art unbewusste Voreingenommenheit gegenüber Impfstoffen im Vergleich zur Chemotherapie (?!). In einem Szenario, in dem wachsames Abwarten zu einer Todeswahrscheinlichkeit von 5 % führte und eine Operation ein Todesrisiko von 10 % mit sich brachte, bevorzugten die meisten Menschen die Operation und zogen es vor, Maßnahmen zu ergreifen, selbst wenn diese Maßnahme ihnen eher schaden könnte. Sie wollten nur diesen Krebs aus ihrem Körper entfernen.

Wenn eine statistische Prognose wie eine Überlebenschance von 10 % gegeben wird, neigen Patienten dazu, zu glauben, dass dies nicht wirklich auf sie zutrifft, zu glauben, dass etwas an ihrem Fall ihre Chance auf bis zu 20 % oder sogar noch mehr erhöht. Auch Ärzte neigen dazu, in ihrem unbewussten Wunsch nach Optimismus die Überlebenschancen des Patienten zu überschätzen.

Die Art und Weise, wie Informationen eingerahmt werden, ist einflussreich. Patienten ziehen eine Operation mit einer Überlebensrate von 90 % gegenüber der gleichen Operation mit einer Sterberate von 10 % vor. Und die Kraft einer ärztlichen Empfehlung ist sehr stark. In einem anderen Experiment wurde den Patienten gesagt, dass die Risiken eines hypothetischen Impfstoffs die Vorteile überwiegen. Dann wurde ihnen gesagt, dass ihr Arzt es empfohlen habe, aber dass ihr Arzt nicht mehr über den Impfstoff wisse als sie. Sie wählten den Impfstoff, weil der Arzt sie empfahl, und hatten unbewusst das Gefühl, dass der Arzt mehr wusste als sie selbst, als ihnen versichert worden war, dass er es nicht wusste.

Dann gibt es die Macht der Geschichten. Bei einer Operation mit einer Erfolgsquote von 75 % schien sich das Erzählen einer Anekdote über einen Erfolg und eine über einen Misserfolg gegenseitig aufzuheben, aber 3 Erfolgsanekdoten und eine Misserfolgsanekdote verstärkten die 75 %-Statistik und machten die Menschen eher bereit, sich der Operation zu unterziehen , obwohl sich die Anekdoten auf bestimmte Personen bezogen und die Informationen über den tatsächlichen Prozentsatz der Personen, die davon profitieren würden, nicht änderten.

Patienten zu sagen, dass das Risiko von Nebenwirkungen 17% beträgt, oder ihnen Tortendiagramme oder Grafiken zu zeigen, führt zu Verwirrung. Piktogramme mit 100 Quadraten und 17, die mit einer anderen Farbe ausgefüllt sind, um Nebenwirkungen darzustellen, erinnern sie viel besser an die 83%, die keine Nebenwirkungen bekommen.

Entscheidungshilfen

Diese entscheidungspsychologischen Experimente liefern Anhaltspunkte, dennoch ist es notwendig, jeden Ansatz zu testen. Es wurden eine Reihe von Entscheidungshilfen entwickelt, wie zum Beispiel Videos, die das Leben mit einer Kolostomie zeigen; Einige Patienten sind beruhigt zu sehen, wie sich echte Menschen angepasst haben und wie wenig es ihr Leben beeinflusst hat, andere werden durch den Anblick eines Kolostomie-Stomas abgestoßen. Wir müssen prüfen, ob jede Komponente der Entscheidungshilfe mehr Schaden oder Nutzen bringt. Wir wollen informieren, nicht beeinflussen.

Entscheidungshilfen geben Patienten die Informationen, die sie brauchen, aber sie ändern nicht immer das Verhalten. Informierte Patienten müssen auch bereit sein, erfolgreich mit ihren Ärzten zu interagieren. Ubel bietet hilfreiche Tipps und Richtlinien für die Stärkung der Patienten und eine bessere gemeinsame Entscheidungsfindung.

Was bedeutet Patientenautonomie wirklich?

Jeder Arzt wurde gefragt: “Was würden Sie tun, wenn Sie ich wären?” „Was würden Sie tun, wenn es Ihre Mutter/Frau/Tochter wäre?“ “Was empfehlen Sie?” Manchmal möchten Patienten wirklich, dass der Arzt für sie entscheidet, entweder weil sie sich in ihrem Wissen und Urteilsvermögen nicht sicher fühlen oder weil sie sich nicht verantwortlich fühlen wollen, wenn etwas schief geht. Ärzte werden angewiesen, diese Entscheidungen nicht zu treffen, sondern den Patienten die relevanten Informationen zu geben und die Entscheidung ihnen zu überlassen. Aber hier ist ein Gedanke: Was ist, wenn der Patient autonom entscheidet, dass er möchte, dass der Arzt für ihn wählt? Zählt das? Kann er delegieren und trotzdem autonom sein? Welche rechtlichen Auswirkungen hat das? Muss er dem Arzt eine Vorsorgevollmacht aushändigen? Wäre das überhaupt rechtlich zulässig? Wir müssen uns mit diesem und anderen heiklen Problemen auseinandersetzen.

Fazit

Oliver Wendell Holmes sagte:

Der Geist des Menschen, einmal durch eine neue Idee gedehnt https://produktrezensionen.top, erreicht nie wieder seine ursprünglichen Dimensionen.

Dieses Buch hat mich belastet und es tut gut zu wissen, dass ich etwas gelernt und meine Denkweise verbessert habe. Zuzugeben, dass man sich geirrt hat, sollte keine Schande sein, sondern eine Quelle des Stolzes, weil man jetzt mehr Recht hat. Es ist eine der großen Freuden, ein kritischer Denker zu sein.

Patientenautonomie ist gut, gemeinsame Entscheidungsfindung ist besser. Das Ziel einer wirklich informierten Einwilligung ohne Andeutung von Voreingenommenheit oder Zwang ist ein würdiges, aber es reicht nicht aus. Arzt und Patient sollten in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess zusammenarbeiten, der das medizinische Wissen des Arztes sowie die Werte und Präferenzen des Patienten einbezieht. Für einen Arzt ist es schwierig, diese Werte und Präferenzen zu verstehen, wenn der Patient sie selbst nicht bewusst versteht oder artikulieren kann. Wenn der Arzt ein tiefes Verständnis für die Werte und Vorlieben des Patienten entwickeln kann, kann er ihm sagen, was er seiner Meinung nach tun sollte, ohne paternalistisch oder zwanghaft zu sein. Es ist kompliziert, und unsere Bemühungen, die Situation zu verbessern, müssen mit wissenschaftlichen Methoden getestet werden, um zu sehen, ob sie so effektiv sind, wie wir denken möchten. Wenn Ärzte und Patienten dieses zum Nachdenken anregende Buch lesen könnten, hätten wir einen guten Start. Sehr empfehlenswert.

Autor

Harriet Hall

Harriet Hall, MD, auch bekannt als The SkepDoc, ist eine Hausärztin im Ruhestand, die über Pseudowissenschaften und fragwürdige medizinische Praktiken schreibt. Sie erhielt ihren BA und MD von der University of Washington, absolvierte ihr Praktikum bei der Air Force (als zweite Frau überhaupt) und war die erste weibliche Absolventin der Air Force Family Practice Residency auf der Eglin Air Force Base. Während ihrer langen Karriere als Air Force-Ärztin bekleidete sie verschiedene Positionen vom Flugchirurgen bis zum DBMS (Director of Base Medical Services) und tat alles, von der Geburt von Babys bis hin zur Übernahme der Steuerung einer B-52. Sie zog sich mit dem Rang eines Colonels zurück. 2008 veröffentlichte sie ihre Memoiren „Frauen sollen nicht fliegen“.

Abraham Flexner (links) und Richard Dawkins (rechts): Feinde der Medizin?

Vor einer Woche nahm ich an der Konferenz des Center for Inquiry Reason for Change teil, wo ich an einer Podiumsdiskussion über – was sonst? – Alternativmedizin mit – wem sonst? – Harriet Hall und unserem furchtlosen Leiter Steve Novella teilnahm. Vor der Podiumsdiskussion haben wir alle kurze Vorträge zu Themen gehalten, die wir für wichtig erachten. Wie zu erwarten, habe ich mich entschieden, eine kurze Einführung in das zu geben, was ich gerne “quackademic Medizin” nenne, definiert als die pseudowissenschaftliche Medizin, die in akademischen medizinischen Zentren praktiziert und studiert wird. Wie ich es gerne tue, um zu verdeutlichen, wie schlimm es geworden ist, habe ich ein paar wirklich ungeheuerliche Beispiele dafür ausgewählt, wie viel Quacksalberei die medizinische Wissenschaft infiltriert hat. Zuerst erwähnte ich, wie die Cleveland Clinic Reiki angenommen hat, was, wie ich schon oft beschrieben habe, in Wirklichkeit Glaubensheilung ist, die östliche Mystik für den christlichen Glauben ersetzt. Obwohl ich das Publikum in Beispielen hätte begraben können, war das andere Beispiel, das ich zufällig ausgewählt habe, dieses:

#Energietherapien bieten Unterstützung bei der Heilung von #Krebsüberlebenden #LivingWithCancer http://t.co/AUyX8cLj4w pic.twitter.com/0N30G7VL65

— Mayo Clinic (@MayoClinic) 7. Juni 2015

/**//**/Ja, genau das meinen Sie. Es ist der offizielle Twitter-Account der Mayo Clinic, der für „Energietherapien“ wirbt, von denen Reiki eine der beliebtesten Sorten ist. Im Grunde handelt es sich dabei um „Therapien“, bei denen behauptet wird, dass der Behandler entweder (1) die „Lebensenergie“-Felder des Patienten manipulieren kann (zB heilende Berührung) oder (2) „heilende Energie“ in den Patienten von einem Quelle (zB Reiki). Und hier war die Mayo Clinic, die diesen magischen mystischen Unsinn förderte und auf einen Artikel auf ihrer offiziellen Website mit dem Titel „Energietherapien bieten Unterstützung bei der Heilung von Krebsüberlebenden“ verlinkt:

Reiki hilft dabei, Ihr körperliches, geistiges, emotionales und spirituelles Wohlbefinden auszugleichen. Der Praktiker arbeitet mit dem Energiefeld Ihres Körpers, um die Energie ins Gleichgewicht zu bringen und ein Gefühl von Ruhe und Frieden zu schaffen. Healing Touch verwendet die gleichen Prinzipien mit dem Ziel, die Energie in und um Ihren Körper auszugleichen. Bei Healing Touch verwendet der Praktiker auch Handbewegungen auf oder leicht über dem Körper, um die Energiefelder um die Person herum zu klären und auszugleichen.

Es überrascht nicht, dass diese Förderung der Mystik (und ja, „heilende Berührung“ und Reiki sind nichts anderes als reine Mystik) eine Reaktion hervorrief. Einer davon stammte von unserem eigenen Clay Jones:

@MayoClinic Du bist eine Schande für unseren Beruf. — Clay Jones (@skepticpedi) 7. Juni 2015

/**//**/

Grant Ritchey, ein Zahnarzt, der in der Vergangenheit von Zeit zu Zeit für uns gebloggt hat, mischte sich auch ein:

.@drflanders @skepticpedi @MayoClinic Warum sollte sich die angesehene Mayo Clinic zu unbewiesener Quacksalberei beugen? Marketing? Blick auf das Endergebnis?

— Grant Ritchey Jr. (@SkepticalDDS) 7. Juni 2015

/**//**/Sie waren auch nicht die einzigen, die protestierten. Ich habe mich nur dafür entschieden, ihre Tweets hervorzuheben, weil sie natürlich Teil der SBM-Familie sind. Zu diesem Zeitpunkt schaltete sich ein Arzt namens Michel Accad, MD, ein Kardiologe in San Francisco ein, der seinen eigenen Blog betreibt und zu KevinMD.com beigetragen hat Der Blog hat keine Erwähnung gefunden. Kurz gesagt äußerte er auf Twitter eine häufige Beschwerde über wissenschaftlich fundierte Medizin:

@skepticpedi @drflanders @MayoClinic Patient findet Nutzen; kein offensichtlicher Schaden; wen soll ich beurteilen…? — Michel Accad MD (@michelaccad) 8. Juni 2015

/**//**/

Dies ist eine Einstellung, die das Herzstück dafür ist, wie viele Menschen missverstehen, was wissenschaftsbasierte Medizin ist. Es ist auch eine verderbliche Haltung, die so viele Ärzte dazu bringt, das zu werden und zu bleiben, was Val Jones einst so berühmt nannte: „Zucken“. Sie wissen, dass Modalitäten wie Reiki und der Rest der „Energiemedizin“, Homöopathie, Akupunktur und die überwiegende Mehrheit der traditionellen chinesischen Medizin und vieles von dem, was unter der Rubrik „Integrative Medizin“ in die Medizin „integriert“ wird, von bis zu bestenfalls, bestenfalls wissenschaftlich unbegründet, schlimmstenfalls pseudowissenschaftlicher oder mystischer Unsinn, aber sie tun nichts.